Тревожные расстройства 


По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности.

Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, т.н. другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство,обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, куда входит посттравматическое стрессовое расстройство. Большинство из них рассмотрены в соответствующих разделах (см. рубрики «Страхи», «Посттравматическое стрессовое расстройство», «Паническое расстройство», «Обсессивно-компульсивное расстройство»), поэтому в данной статье речь пойдет лишь о двух расстройствах – о генерализованном тревожном и смешанном тревожно-депрессивном расстройстве.

Основной чертой генерализованного тревожного расстройства (F41.1 по МКБ-10) является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. является «нефиксированной»). Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:


1. Опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);


2. Моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);


3. Вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).


Рубрика F41.2 (Смешанное тревожное и депрессивное расстройство) используется в тех случаях, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы определить диагноз.

Как нетрудно заметить, диагностические критерии этих состояний менее четкие, чем, например, панического расстройства и скорее построены по принципу исключения. Симптоматика генерализованного тревожного расстройства несет черты диффузной, генерализованной и размытой тревоги средней или слабой интенсивности, для которой характерно неопределенное беспокойство, постоянное во времени. В этом состоит его основное отличие от панического расстройства, при котором возникают пароксизмы тревожного аффекта чрезмерной интенсивности.

Данный вариант тревожного состояния носит название «свободно плавающей тревоги»; неопределенное беспокойство при этом выражается в состоянии внутреннего напряжения, предчувствия несчастья и угрозы, которые часто провоцируются реальными незначительными конфликтами и фрустрирующими ситуациями. Вместе с тем, в системе личностных координат больного подобные ситуации разрастаются до огромных проблем и представляются неразрешимыми. Часто тревогу при этом сопровождает повышенная агрессивность. Постоянное внутренне напряжение приводит к сбоям в деятельности вегетативно-эндокринной системы, которая находится в постоянной возбуждении и готовности  к борьбе и бегству, что, в свою очередь (по принципу порочного круга), увеличивает состояние внутреннего напряжения. Это же относится и к опорно-двигательной системе – постепенно увеличивается мышечное напряжение и повышаются сухожильные рефлексы, что лежит в основе чувства усталости и миалгий.

По мнению большинства исследователей, генерализованное тревожное расстройство не представляет единой диагностической категории, а отражает скорее особый тревожный феномен, возникающий при разных диагнозах. Так, по некоторым своим феноменологическим проявлениям она близка к тревоге ожидания, характерной для панического расстройства. В то же время, в отличие от последних, генерализованные тревожные реакции характеризуются меньшим участием вегетативных проявлений, более ранним и более постепенным началом заболевания и более благоприятным прогнозом. При этом тревожная симптоматика носит тонический, а не клонический, как при панике, характер. Следует также иметь в виду, что у части больных с паническим расстройством в дальнейшем может развиться генерализованное тревожное расстройство и наоборот.

В целом коморбидность генерализованной тревоги с другими тревожными расстройствами велика: с паническими атаками (56%), обсесивно-компульсивным расстройством (35%) и социальной фобией (32-42%). Коморбидность с депрессией, по данным разных авторов, достигает 23-87%.

С точки зрения отечественной психиатрии диагноз генерализованного тревожного расстройства вообще не имеет смысла, поскольку подобные состояния в силу неспецифичности проявлений могут встречаться в рамках неврозов, психогенных реакций, декомпенсации акцентуаций характера и психопатий тревожно-мнительного типа и т.д.

Лечение

Для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) могут использоваться как транквилизаторы (в основном бензодиазепинового ряда), так и антидепрессанты. Особое значение в лечении ГТР принадлежит алпрозоламу (ксанакс, кассадан), который объединяет в себе свойства транквилизатора и антидепрессанта. Эффективная доза препарата составляет 1,5-2 мг/сут. Неплохой результат дают седативные антидепрессанты в небольших или средних дозах – доксепин, амитриптилин, а также миансерин и тразодон. Успешно применяются и серотонинергические антидепрессанты (кроме флуоксетина); в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, их можно использовать для длительной поддерживающей терапии.

Стратегии проведения психотерапии почти не отличаются от тех, которые применяются при лечении других тревожных расстройств. Наиболее часто используются поведенческая психотерапия, состоящая в последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции, рациональная, построенная на логическом убеждении пациента.

Высокие требования партнера могут привести к разочарованию и расставанию Новое исследование предполагает, что наличие высоких требований может помочь или помешать отношениям в зависимости от того, насколько прямо выражается враждебность в паре. Автор исследования, доктор Джеймс Макналти, профессор психологии в Университете штата Флорида, опубликовал свои выводы в журнале «Personality and Social Psychology Bulletin». Согласно ним, те супруги, которые имеют высокие требования к браку, с большей вероятностью разочаруются в нем, по сравнению с теми, кто имеет низкие требования. В свою очередь разочарование может способствовать разрыву отношений. Еще одно исследование показало, что высокие требования к браку, — наоборот, мотивирует пару для достижения этих стандартов, тем самым отношения становятся более близкими и крепкими. В исследовании приняли участие 135 молодых пар из Теннесси. Каждый партнер должен был заполнить анкету, в которой описывал свои стандарты отношений в браке, насколько тяжело им справляться с проблемами, возникающими во взаимоотношениях, а также общее удовлетворение от брака. Кроме того, на видео записывалась супружеская дискуссия, что позволило доктору Макналти оценить вербальную коммуникацию и косвенную враждебность между каждым партнером. С периодичностью в 6 месяцев в течение 4-х лет, каждая пара продолжала заполнять опросник отчетности о семейном удовлетворении. По результатам исследования, косвенная враждебность, — например, упрямство, избегание решения конфликтов и игнорирование, — более разрушительны для вербального решения проблем, чем прямая враждебность. «Предыдущие работы нашей лаборатории и других исследователей показали, что прямая враждебность, например, обвинения партнера и требование, чтобы тот изменился, могла иметь важные преимущества для некоторых пар. Прямая враждебность способствует изменениям и улучшает отношения, если оба партнера имеют потребность в изменениях и более качественных отношениях. Наше предварительное исследование указывает, что вредным для всех пар является косвенная враждебность», — говорил доктор Макналти. В среднем пары сообщали о наличии высоких стандартов к браку, относительную удовлетворенность браков и низкий уровень косвенной враждебности, которая, возможно неудивительна среди молодоженов. Тем не менее, доктор Макналти с коллегами определили некоторые пары молодоженов менее счастливых в браке, с низкими стандартами и более высоким уровнем косвенной враждебности. У пар, которые показали более низкие уровни косвенной враждебности или которые сообщили о менее серьезных проблемах во взаимоотношениях, со временем появились высокие стандарты к браку. Таким образом, пары стремились улучшить свои отношения, чувствовать большую удовлетворенность от совместной жизни. Среди пар, которые продемонстрировали большую косвенную враждебность или которые сообщили о более серьезных проблемах в браке, высокие стандарты с течением времени, привели к снижению удовлетворенности в браке. «Некоторые люди требуют слишком много от своих браков. Они требуют, чтобы брак удовлетворял их потребности, которые сам человек достичь не смог, они ограничены во времени, энергии, усилиях или навыках, чтобы применять их в браке. Другие люди требуют слишком мало от брака. Их брак является потенциальным источником личного удовлетворения, они его не эксплуатируют. Супруги берут от брака столько, сколько он может им дать. (источник: http://www.psychol-ok.ru/lib/news/2016/0323.html )